関東信越厚生局の整骨院への個別指導のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼をいただき、指導監査の対応業務をしています。

柔道整復師の個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、保険者が被保険者（患者）に文書照会を実施し、その結果、不正請求の疑義が生じ、関東信越厚生局に情報提供がなされ、個別指導、監査となり、受領委任の取扱いの中止相当となった整骨院の実例（不正請求での中止相当の実例）をご紹介します。関東信越厚生局の平成３０年３月付けの中止相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、個別指導、監査に臨む柔道整復師の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム整骨院、接骨院の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

保険者の文書照会で関東信越厚生局への情報提供となった実例

　１　個別指導、監査に至った経緯

１　保険者の被保険者（患者）への文書照会
保険者が被保険者に対して文書照会を行ったところ、被保険者は当該整骨院に行ったことがなく、柔道整復施術療養費支給申請書に記載されている施術日は、エステティックサロンへリラクゼーションを受けに行っていたとの回答があったため、当該エステティックサロンから被保険者証の情報が当該整骨院へ提供され、当該整骨院において不正請求が行われている可能性があるとの情報提供が関東信越厚生局にあった。

【コメント】
保険者による患者への文書照会の結果、不正請求が疑われる回答があった場合は、その内容により、管轄の厚生局に情報提供が行われることがあります。情報提供がなされた場合は、個別指導や監査の実施が、情報提供を受けた厚生局において検討されることになります。

本ケースでは、整骨院に行ったことがないとの回答であり、施術日はサロンに行っていたとのことで、被保険者証の情報を利用した悪質性の高い不正請求が疑われる状況といえます。

なお、受領委任に係る施術所ではない場所での施術については、特別な要件を満たさない限り、受領委任の療養費の支給を受けることは認められません。

２　不正請求の疑義による監査の実施
関東信越厚生局が個別指導を実施したところ、不正請求が強く疑われたため、平成２９年５月から平成２９年１０月まで計５日間の監査を実施し、監査の結果として、「２　中止相当の理由と不正請求額」に記載した不正請求の事実を確認した。

【コメント】
情報提供により個別指導が実施され、疑義が解消されず、監査に至っています。

監査の実施日数は５日間、実施期間は５か月間となっています。柔道整復師の整骨院・接骨院への監査は、１日のスケジュールとしては、例えば東京の場合は、午前１０時からはじまり、適宜の休憩・中断をはさみつつ、その日の１７時ころまでを目安に実施されることが通例です。それが、例えば１か月程度の間隔で手続きが終了するまで実施されていきます。監査の平成２９年１０月の終了から平成３０年３月の中止相当に至るまで、相応の期間を要しており、監査の終了で直ちに最終的な結果となるわけではないことに、留意する必要があります。

　２　中止相当の理由と不正請求額

１　受領委任の取扱いの中止相当の理由
第一に、他の場所でのサービスでの不正請求であり、受領委任の申し出において承諾した施術所（以下「承諾施術所」という。）以外の場所で行った有料サービスを承諾施術所で施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた。第二に、柔道整復師でない者の施術での不正請求であり、はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師が行った施術を、柔道整復師が施術を行ったものとして療養費を不正に請求していた。

【コメント】
中止相当の理由は、まとめると、施術所で施術をしていなかったことと、柔道整復師が施術をしていなかったこととなります。関東信越厚生局の個別指導、監査のケースに限らず、受領委任の取扱いの中止となる場合は、細かな算定要件の不充足ではなく、施術の実態がないなど、不正が明確であるケースが多いと思われます。

不正請求は以下のとおり関東信越厚生局により監査で８４名分が確認されており、広く不正請求が行われていたことが窺われます。

２　不正請求の金額
平成２４年６月から平成２９年４月までの施術分８４名分について、１２４万１８１円の不正請求が監査で確認されています。

個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。

整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム

整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
関東信越厚生局の個別指導の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。

　１　個別指導と監査の対応法

１　整骨院、接骨院の個別指導と監査

　２　整骨院・接骨院の指導監査の実例

１　整骨院の不正請求（一律定額料金）の情報提供

２　柔道整復師のマッサージの不正請求

３　整骨院の施術日数の水増しの不正請求

４　整骨院の施術所外施術の不正請求

５　柔道整復師の監査の拒否、欠席

６　患者の情報提供での整骨院の監査

７　柔道整復師の無資格者の施術での不正請求

８　関東信越厚生局の整骨院への個別指導

９　近畿厚生局の整骨院への個別指導