無資格（柔道整復師）での施術による不正請求のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼をいただき、指導監査の対応業務をしています。

柔道整復師の個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、柔道整復師の資格のない者が行った施術について療養費を請求し受領委任の取扱いの中止相当となった整骨院の実例（不正請求での中止相当の実例）をご紹介します。九州厚生局の平成２９年１０月付けの中止相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、個別指導、監査に臨む柔道整復師の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム整骨院、接骨院の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

柔道整復師の無資格者の施術による不正請求

　１　個別指導、監査に至った経緯

１　肩こりや疲労などのマッサージでの療養費請求の情報提供
九州厚生局に、整骨院において、特定の会社関係者しか利用しておらず、肩こりや疲労等へのマッサージについて、柔道整復施術療養費の請求を行っている旨の情報提供があった。

【コメント】
柔道整復師への個別指導、監査は、基本的に、保険者や患者、退職者など含むスタッフなどのからの情報提供が端緒となり、開始されることになります。もっとも、情報提供があれば必ず厚生局が個別指導・監査を開始する、というわけではありません。単純な比較はできませんが、厚生労働省の公表資料によれば、柔道整復に関して、令和２年度（令和２年４月～令和３年３月）で３０２件の情報提供があり、対して、令和２年度に厚生局が実施した個別指導は２２件となっています。

２　患者調査の実施、施術所外施術の疑い
このため、患者調査を実施したところ、受領委任の取扱いが承諾された整骨院以外の場所での施術や負傷原因の相違が疑われたため監査を実施した。

【コメント】
本ケースでは、施術所外施術が指摘されていますが、このようなケースの場合、厚生局としては、そもそも施術所外での施術の実態がどこまであるのか、療養費が請求された日について施術所外での施術がすべて実施されているのか、疑っている場合があります。

　２　中止相当の理由と不正請求額

１　受領委任の取扱いの中止相当の理由
第一に、無資格者の施術の不正請求であり、柔道整復師の資格を有しない者が行った施術について、療養費を不正に請求していた。第二に、施術所以外の場所での施術の療養費の不正請求であり、受領委任の取扱いが承諾された施術所以外の場所において行った施術について、療養費を不正に請求していた。

【コメント】
本ケースの端緒となった情報提供は、肩こりなどへのマッサージについて柔道整復施術療養費の請求を行っているとのものですが、中止相当の理由では、柔道整復師の無資格者の施術と施術所外施術がその理由となっています。厚生局が調査を進めるなかで、明らかになったものと思われます。厚生局が指導監査の流れで調査を進める中で、当初情報提供のあった事項以外についても、不正請求が確認されることが稀ではありません。なお、受領委任の中止相当年月は平成２９年１０月となります。

２　不正請求の金額
平成２８年９月から平成２８年１２月までの支給申請書１４件９名分について、６万７８９３円の不正請求が監査で確認されています。ただし、この件数・金額は、監査で確認されたもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。

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整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム

整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
無資格者（柔道整復師）での不正請求の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。

　１　個別指導と監査の対応法

１　整骨院、接骨院の個別指導と監査

　２　整骨院・接骨院の指導監査の実例

１　整骨院の不正請求（一律定額料金）の情報提供

２　柔道整復師のマッサージの不正請求

３　整骨院の施術日数の水増しの不正請求

４　整骨院の施術所外施術の不正請求

５　柔道整復師の監査の拒否、欠席

６　患者の情報提供での整骨院の監査

７　柔道整復師の無資格者の施術での不正請求

８　関東信越厚生局の整骨院への個別指導

９　近畿厚生局の整骨院への個別指導