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柔道整復師の個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
ここでは、療養費の施術した日数の水増しで整骨院が受領委任の取扱いの中止相当となった実例（不正請求での中止相当の実例）をご紹介します。九州厚生局の平成２９年２月付けの中止相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。
なお、個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム整骨院、接骨院の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。
整骨院の施術日数の水増し請求（付増請求）での不正請求
１ 監査に至った経緯
１ 不正請求（施術日数の水増し）の情報提供
九州厚生局熊本事務所に、「整骨院で施術を受けた患者に係る医療費通知の受療日数と患者自身が記録していた受療日数が相違している。」との情報提供があった。
【コメント】
受療し施術を受けた実際の日数に現実には施術をしていない虚偽の施術日を付け増して水増しして療養費を請求することは、典型的な不正請求（付増請求）であり、厚生局に厳しく対処されることになります。
２ 日数の相違の確認
当該情報提供内容を確認したところ、患者自身が主張する受療日数と支給申請書に記載されている施術日及び施術日数とが相違していることが判明した。
【コメント】
日数の水増しの疑義があった場合、患者側の情報提供が誤解に基づくケースもあり得ますので、日数の水増しを裏付ける十分な資料・証拠が入手できるかが厚生局側にとって重要になります。例えば、患者が海外に出国しておりその事実を証拠をもって確認できた場合、少なくともその出国中について施術の事実はないことが推定できることになります。
３ 患者調査の実施、監査の実施
これらのことから、患者調査を実施したところ、患者の一部について、整骨院で柔道整復に係る施術を受けていない日の療養費が請求されていることが強く疑われたため、施術管理者である柔道整復師に対し監査を実施した。
【コメント】
本ケースでは、個別指導は実施されずに患者調査から直ちに監査になっていることに注意が必要です。
２ 受領委任の取扱いの中止相当の理由と不正請求額
１ 受領委任の取扱いの中止相当の理由
実際には患者が施術を受けていない日及び施術を行っていない施術内容について、柔道整復に係る施術を行ったものとして、施術日数及び施術内容を付け増して、療養費を不正に請求していた。
【コメント】
本ケースは、施術日数の水増し請求であり、不正請求の種類では付増請求に分類されます（一般的なイメージですと、架空請求と表現するのが自然と思われ、私見ではそのような表現が直感的にわかりやすく適切と考えますが、厚生局の取扱いでは、月単位の支給申請書で実際に施術した事実がない場合を架空請求と分類し、本ケースの請求は付増請求に分類されます）。なお、受領委任の中止相当年月は平成２９年２月となっています。
２ 不正請求の金額
平成２８年１月から平成２８年９月までの支給申請書１００件５０名分について、５０万６２２４円の不正請求が監査で確認されています。ただし、この件数・金額は、監査で確認されたもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。
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整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム
整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
施術の日数の水増し請求での中止相当の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。
１ 個別指導と監査の対応法
１ 整骨院、接骨院の個別指導と監査
２ 整骨院・接骨院の指導監査の実例
１
整骨院の不正請求（一律定額料金）の情報提供
２
柔道整復師のマッサージの不正請求
３
整骨院の施術日数の水増しの不正請求
４
整骨院の施術所外施術の不正請求
５
柔道整復師の監査の拒否、欠席
６
患者の情報提供での整骨院の監査
７
柔道整復師の無資格者の施術での不正請求
８
関東信越厚生局の整骨院への個別指導
９
近畿厚生局の整骨院への個別指導