柔道整復師の不正請求（療養費）の実例のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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ここでは、柔道整復師がマッサージでの療養費の不正請求で受領委任の取扱いの中止相当となった実例（不正請求での中止相当の実例）をご紹介します。九州厚生局の平成２８年１０月付けの中止相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、個別指導、監査に臨む柔道整復師の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム整骨院、接骨院の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

柔道整復師のマッサージでの不正請求

　１　個別指導、監査に至った経緯

１　保険者からの不正請求の情報提供
平成２７年３月、鹿児島県から九州厚生局鹿児島事務所に、保険者（鹿児島市）が整骨院の患者に対して文書照会を行ったところ、「負傷原因や負傷部位が相違し保険適用外の傷病（慢性の肩こり、腰痛）に対する施術について保険請求している。」、「一部負担金が正しく徴収されていない。」との情報提供があった。

【コメント】
情報提供は、患者やスタッフ（退職者を含みます）のみならず、保険者からなされるケースも多々あります。厚生労働省の公表資料によれば、柔道整復に関して、令和２年度において患者、スタッフ、保険者などの全体で３０２件の情報提供があったとのことです。

２　不正請求の疑義による柔整師への個別指導の実施
平成２８年１月、当該施術所に対し個別指導を実施したところ、負傷原因及び負傷部位について、施術録の記載内容と文書照会の結果が相違している例が複数確認されたため、個別指導を中断した。

【コメント】
本ケースでは、いわゆる患者調査を経ずに個別指導がまず実施されています。柔整師の主張や関係書類と文書照会の結果との整合性を確認し、その結果、柔道整復師の不正請求の疑義が解消しないため、指導の中断に至っているものと思われます。

３　不正請求についての患者調査の実施
平成２８年２月から同年３月にかけて患者調査を実施したところ、負傷名、負傷原因について、支給申請書の記載内容と患者からの回答に相違がみられた。 また、一部負担金の徴収額が一律（１００円、２００円または３００円）であるとの回答がほとんどであった。

【コメント】
個別指導で解消しなかった不正請求の疑義に関して、患者調査が実施されました。その結果、柔道整復師の不正請求の疑義が解消されず、逆に疑義が深まった結果と考えられます。

４　不正請求の疑いでの柔整師の監査の実施
平成２８年４月に個別指導を再開し、柔道整復師に対し、負傷名、負傷原因及び一部負担金に関し、患者調査と支給申請書の内容とが異なっていることについて説明を求めるも、明確な説明はなく、単なる肩こり等へのマッサージ（本来、療養費の支給対象とはならないもの）について療養費の請求を行っていることが強く疑われたため、個別指導を中止し、監査を実施した。

【コメント】
厚生局による患者調査が実施された場合でも、必ず監査になるわけではありません。患者調査の結果、不正請求の疑義が解消すれば監査にはなりません。しかし、本件では、患者調査で不正請求の疑義が解消されず、再開した個別指導での柔道整復師の応答でも明確な説明はなく、監査に至っています。

　２　受領委任の取扱いの中止相当の理由と不正請求額

１　受領委任の取扱いの中止相当の理由
実際には療養費の支給対象となる負傷ではないにもかかわらず、療養費の支給対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を付して施術録に記載し、当該負傷に関し施術を行ったとして療養費を不正に請求していた。

【コメント】
療養費の支給対象とならない単なる肩こりのマッサージなどについて、偽って負傷名等を施術録に記載し療養費を請求していたことが、中止相当の理由と考えられます。なお、受領委任の中止相当年月は平成２８年１０月であり、平成２７年３月の情報提供から中止相当まで約１年７か月、平成２８年１月の初回の個別指導の実施月から中止相当まで約９か月がかかっています。

２　不正請求の金額
平成２７年５月から平成２７年１１月までの支給申請書２５４件６９名分について、４２０万２８９３円の不正請求が監査で確認されています。ただし、この件数・金額は、監査で確認されたもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。

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整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム

整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
マッサージでの不正請求（柔道整復師）の中止相当の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。

　１　個別指導と監査の対応法

１　整骨院、接骨院の個別指導と監査

　２　整骨院・接骨院の指導監査の実例

１　整骨院の不正請求（一律定額料金）の情報提供

２　柔道整復師のマッサージの不正請求

３　整骨院の施術日数の水増しの不正請求

４　整骨院の施術所外施術の不正請求

５　柔道整復師の監査の拒否、欠席

６　患者の情報提供での整骨院の監査

７　柔道整復師の無資格者の施術での不正請求

８　関東信越厚生局の整骨院への個別指導

９　近畿厚生局の整骨院への個別指導