サンベル法律事務所は、全国からご依頼をいただき、指導監査の対応業務をしています。
薬局への厚生局の個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
ここでは、保健医療機関から虚偽の日付の処方箋を受けて欲しいと薬局が依頼され応じ、その結果、調剤報酬の不正請求を行い、厚生局が個別指導、監査を実施し、取消相当となった薬局の実例をご紹介します。関東信越厚生局の平成２８年３月付けの取消相当の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。
なお、個別指導、監査に臨む薬局・薬剤師の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム薬局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。
虚偽の日付の処方箋での不正請求
１ 個別指導、監査に至った経緯
１ 虚偽の日付の処方箋での調剤
当該保険薬局に対し個別指導を実施したところ、特定の医療機関から虚偽の日付を交付年月日に記載した処方箋を受けて欲しい旨依頼され、それに応じ調剤を行った旨の発言があり、不正請求が強く疑われた。
【コメント】
虚偽の日付が交付年月日に記載された処方箋とは、具体的には、将来の未到来の日付が記載された処方箋のことと思われます。典型的なパターンですと、医療機関が診療を行った日のいわゆる通常の処方箋に加えて、将来の未到来日が記載された処方箋も医療機関が患者に交付し、患者が複数枚の処方箋を得て、薬局に当該処方箋を持ち込む、というものです。薬局としては、虚偽の日付が交付年月日に記載された不適切な処方箋について、応じてはいけません。その処方箋が門前薬局などで繋がりの強い医療機関からのものであっても、はっきりと拒否することが求められます。最初が肝心であり、一度くらい、と虚偽の処方箋に応じてしまうと、常態化に繋がりますので、最初にきっぱり断ることが必要です。
２ 個別指導から監査への移行
このことから、平成２５年１２月から平成２７年５月まで計５回の監査を実施した。
【コメント】
虚偽の日付の処方箋を受けている場合は、その薬局において、患者が持参した通常の処方箋の調剤に加え未到来の日付の処方箋の調剤もその未到来日に調剤をしたものとして同時に一括して行い、いわゆる架空請求や付増請求の不正請求が行われているケースがあります。なお、本ケースのように、医療機関と薬局が結託・共謀して不適切な請求を行っていることが疑われる場合は、医療機関と薬局に対して並行して個別指導・監査が実施されることがあります。
２ 取消相当の理由と不正請求額
１ 取消相当の主な理由
第一に、架空請求として、実際には行っていない保険調剤を行ったものとして調剤報酬を不正に請求していた。第二に、付増請求として、実際に行った保険調剤に行っていない保険調剤を付け増して、調剤報酬を不正に請求していた。
【コメント】
いわゆる虚偽の日付（未到来日）の処方箋での不正請求の場合、典型的なケースを想定すると、厚生局の不正請求の分類上、その虚偽の日付が翌月など月が変わる場合は架空請求となり、その虚偽の日付がその月内である場合は付増請求となります。なお、本ケースの取消相当は、関東信越厚生局で平成２８年３月になされています。
２ 不正請求の金額
不正件数１８１件、不正請求額１１４万５２４３円が、監査で確認されています。ただし、この件数・金額は、監査で確認されたもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。
個別指導、監査に臨む薬局・薬剤師の方は、お電話下さい。指導監査への対応を弁護士がアドバイスします。
薬局の個別指導と監査のコラム
薬局の個別指導と監査のコラムの一覧です。
虚偽日付処方箋での不正請求の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。
１ 個別指導と監査の対応法
１ 薬局の個別指導と監査
２ 薬局・薬剤師の指導監査の実例
１
情報提供による薬局の個別指導
２
薬局の無資格での調剤
３
薬局・薬剤師の監査の拒否、欠席
４
虚偽の日付の処方箋での薬局の不正請求
５
別の薬局の調剤での不正請求
６
医院・クリニックの個別指導からの薬局監査
７
刑事事件の逮捕、有罪判決での薬剤師の取消
８
処方箋の付替えでの薬局の不正請求