情報提供での個別指導（薬局）のコラムです。薬局・薬剤師の個別指導・監査は、薬局の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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薬局への厚生局の個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、景品等の配布や一部負担金の減免の情報提供がきっかけとなり厚生局が個別指導を実施し、その後も繰り返し個別指導が実施され、個別指導に関し当該薬局の調剤報酬の請求に不正請求の疑義が生じたため監査となり、取消処分となった薬局の実例（不正請求での取消処分）をご紹介します。九州厚生局の平成２８年７月付けの取消処分の実例であり、説明のため、事案の簡略化等をしています。

なお、個別指導、監査に臨む薬局・薬剤師の方は、指導監査の基本的な流れや実施状況など記載していますので、まずはこちらのコラム薬局の個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

情報提供による薬局の個別指導

　１　個別指導、監査に至った経緯

１　情報提供での個別指導
景品等の配布及び一部負担金の減免が行われているとの情報提供があったことから、平成１９年度に個別指導を実施し、その後も、毎年度、個別指導を実施していた。

【コメント】
保険者や患者、退職したスタッフから、調剤報酬の不適切な請求の情報提供が厚生局にあった場合、厚生局はその内容や真実性を吟味の上、個別指導などを実施することがあります。厚生局は、情報提供があれば必ず個別指導などに踏み切る、というわけではありません。いわゆる高点数や再指導ではなく、情報提供で個別指導になったと判断される場合は、厚生局が個別指導に踏み切る相応の根拠が厚生局側にある、と考えるべきと思います。もっとも、個別指導に選定された理由となった情報提供の内容について、厚生局側は（原則として）薬局に教えてくれませんので、個別指導を経ても、薬局側としてはどのような情報提供があったのか、あたりがつかないケースも稀ではありません。

２　個別指導（再指導）の中断
平成２７年２月、当該保険薬局に対し個別指導を実施したところ、お薬手帳へ貼付または記載をすることなく、手帳用シールを提供（手交）したのみ（この場合、３４点）であるにもかかわらず、薬剤服用歴管理指導料（お薬手帳へ手帳用シールを貼付または記載をした場合、４１点）を一律に算定しているとの説明がなされたこと、薬剤服用歴の記録について不自然な点が認められ、それらに対する明確な回答が得られなかったことから個別指導を中断した。

【コメント】
本ケースでは、いわゆる再指導において、不適切な請求の疑義が生じています。個別指導の結果、再指導となれば、再指導が控えているため、再指導に向けて薬局側もより慎重に調剤報酬の請求を行うところですが、本ケースでは、その点について、結果から判断すれば、不適切であったといえると思われます。

３　個別指導の再開と中止、監査の実施
平成２７年５月、個別指導を再開したところ、当該薬剤師から、薬剤服用歴の記録に関し、ほぼ全ての患者について服薬指導の要点等を記録していないにもかかわらず、薬剤服用歴管理指導料を算定していたとの説明がなされたことから、調剤内容及び調剤報酬の請求に不正又は著しい不当が疑われたため、個別指導を中止し、監査を実施した。

【コメント】
薬剤師が不適切な調剤報酬の請求を認め、不正請求の疑義のため、個別指導が中止となり、監査に至っています。本ケースでは、既に繰り返し当該薬局に個別指導が実施されてきた背景があり、そこで、厚生局としては、このまま個別指導を繰り返し行い改善を求めても改善が期待できないとの判断が、監査の実施の一事情としてあるかもしれません。

　２　取消処分の理由と不正・不当請求額

１　取消処分の主な理由
第一に、不正請求として、請求することができない調剤報酬を不正に請求していた。具体的には、薬剤服用歴の記録に、服薬指導の要点等の記載をしておらず、過去の薬歴に基づく服薬指導等を行っていないにもかかわらず、薬剤服用歴管理指導料を請求していた。第二に、不当請求として、算定要件を満たさない調剤技術料及び薬剤料を不当に請求していた、また、処方せんが保存されていないにもかかわらず、調剤技術料、薬学管理料及び薬剤料を不当に請求していた。

【コメント】
本ケースで取消処分がなされた年月は平成２８年７月であり、平成２７年２月の個別指導（再指導）の開始から、約１年５か月がかかっています。薬局への個別指導の実施から取消処分に至るまで、相当の期間がかかります。

２　不正・不当請求の金額
平成２６年４月から平成２７年３月までについて、レセプト４３８件６０名分で２０万６２３０円の不正請求が、また、レセプト２１９件４５名分で１９万９３８３円の不当請求が、監査で確認されています。ただし、この件数・金額は、監査で確認されたもののみであり、最終的な確定した金額ではないことに注意が必要です。

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薬局の個別指導と監査のコラム

薬局の個別指導と監査のコラムの一覧です。
情報提供での薬局の個別指導の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導や監査の際に、また日常の運営にご活用いただければ幸甚です。

　１　個別指導と監査の対応法

１　薬局の個別指導と監査

　２　薬局・薬剤師の指導監査の実例

１　情報提供による薬局の個別指導

２　薬局の無資格での調剤

３　薬局・薬剤師の監査の拒否、欠席

４　虚偽の日付の処方箋での薬局の不正請求

５　別の薬局の調剤での不正請求

６　医院・クリニックの個別指導からの薬局監査

７　刑事事件の逮捕、有罪判決での薬剤師の取消

８　処方箋の付替えでの薬局の不正請求